BLANGKO SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON THALABAH/THALIBAT PENDIDIKAN
ULAMA TARJIH MUHAMMADIYAH (PUTM) TAHUN AKADEMIK 2013-2014
Saya
yang bertandatangan di bawah ini:
|
Nama
|
:
|
…………………………………
|
|
Tempat/
Tanggal Lahir
|
:
|
…………………………………
|
|
Sekolah Asal
|
:
|
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
|
|
Nomor
Handphone
|
:
|
………………………………………
|
|
Alamat
Sekarang
|
:
|
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
|
|
Nama
Orang Tua
|
:
|
………………………………………..
|
|
Nomor
Telp/HP
|
:
|
………………………………………..
|
|
Alamat
Sekarang
|
:
|
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
|
|
Menyatakan sebagai berikut:
|
|
1. Sanggup
menyelesaikan pendidikan dan mentaati peraturan PUTM
|
|
2. Sanggup
tidak menikah selama masa pendidikan
|
|
3. Sanggup
mengabdi di lingkungan Muhammadiyah sesudah selesai studi
|
|
Orang Tua Wali
|
|
Yang Menyatakan,
Calon
Thalabah/Thalibat
|
|
(__________________________)
|
|
_________________2013
M
(________________________)
|
|
|
|
|
|
Mengetahui PCM/PDM
(_______________________)
|
||
