SURAT PERNYATAAN CALON THALABAH/BAT

BLANGKO SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON THALABAH/THALIBAT PENDIDIKAN ULAMA TARJIH MUHAMMADIYAH (PUTM) TAHUN AKADEMIK 2013-2014

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama	:	…………………………………
Tempat/ Tanggal Lahir	:	…………………………………
Sekolah  Asal	:	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Nomor Handphone	:	………………………………………
Alamat  Sekarang	:	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………..
Nama Orang Tua	:	………………………………………..
Nomor Telp/HP	:	………………………………………..
Alamat  Sekarang	:	…………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………

Menyatakan  sebagai berikut:

1.      Sanggup menyelesaikan pendidikan dan mentaati peraturan PUTM

2.      Sanggup tidak menikah selama masa pendidikan

3.      Sanggup mengabdi di lingkungan Muhammadiyah sesudah selesai studi

Orang Tua Wali		Yang  Menyatakan, Calon Thalabah/Thalibat
(__________________________)		_________________2013 M (________________________)
Mengetahui PCM/PDM (_______________________)